Trotz erheblicher Fortschritte in der Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) weist ein Teil der Patient:innen weiterhin persistierende Krankheitsaktivität, belastende Symptome oder eine unzureichende Krankheitskontrolle auf. Diese Patient:innengruppe wird als schwer behandelbare rheumatoide Arthritis (difficult-to-treat rheumatoid arthritis, D2T-RA) bezeichnet. Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit mit Daten aus 131 Studien bewertet die Evidenzlage für die Behandlung von Patient:innen mit D2T-RA und identifiziert zugleich wesentliche Versorgungslücken. Zudem sollten die bekannten kardiovaskulären Risiken sowie das Malignitätsrisiko bei der Therapieentscheidung berücksichtigt werden. Insbesondere für Patient:innen mit persistierenden Beschwerden wie Schmerzen, Fatigue oder eingeschränkter Lebensqualität trotz geringer inflammatorischer Aktivität fehlen hochwertige Studien.